I. Định nghĩa
Theo định nghĩa của HAS và phân loại có nguồn gốc từ Hiệp hội khuyến cáo Châu Âu COST B13:
- Đau cột sống vùng thắt lưng: đau vùng thắt lưng, đau có thể lan tỏa đến vùng mông, đến mào chậu, thậm chí đến đùi nhưng cơn đau này không bao giờ vượt quá gối
- Cấp: dưới 6 tuần
- Bán cấp: 6 tuần đến 3 tháng
- Mạn tính: trên 3 tháng
- Đau cột sống thắt lưng tái phát: nhiều đợt đau vùng cột sống thắt lưng lặp đi lặp lại sau một khoảng thời gian tối thiểu 6 tháng không đau
II. Bệnh nguyên
Được chia làm 2 nhóm, một nhóm có căn nguyên cụ thể mà mục tiêu là phải điều trị dứt điểm nguyên nhân hay còn gọi là đau cột sống thắt lưng đặc hiệu:
- Do gãy xương: bệnh sử gợi ý một chấn thương trước đó, sử dụng corticoide kéo dài (kể cả thuốc nam thuốc bắc không rõ nguồn gốc), >70 tuổi, loãng xương, tiền căn có gãy lún đốt sống
- Do tăng sinh: tuổi từ 20 đến 50, sụt cân không giải thích được, tiền căn có khôi u hay thất bại trong điều trị triệu chứng
- Do nhiễm trùng: sốt, đau về đếm tái phát sau một thời gian thuyên giảm, bệnh cảnh suy giảm miễn dịch, đang có nhiễm trùng tiểu, sonde tiểu lưu kéo dài, sử dụng thuốc truyền tĩnh mạch trước đó, sử dụng corticoide kéo dài
- Do viêm: khởi phát tiến triển dần từ trước 40 tuổi, cứng khớp buổi sáng rất nhiều, bệnh khớp ngoại biên kèm theo, viêm võng mạc, bệnh vẩy nến, dấu hiệu ngòai da gợi ý, viêm ruột, tiền căn gia đình liên quan đến viêm cột sống dính khớp mãn tính
Nhóm thứ hai là nhóm đau cột sống thắt lưng không đặc hiệu:
Luôn luôn phải loại trừ một đau lưng đặc hiệu trước khi đưa bệnh nhân vào chương trình PHCN
Sau đây là những dấu hiệu gợi ý đau cột sống thắt lưng đặc hiệu theo COST B13:
- Tuổi <20 hay >55
- Tiền căn chấn thương mới gần đây
- Đau không liên quan yếu tố cơ học, tiến triển nặng dần
- Tiền căn u ác tính
- Sử dụng thuốc corticoide kéo dài
- Sử dụng chất gây nghiện, ức chế miến dịch, HIV
- Sụt cân không giải thích được
- Sốt
- Dấu hiệu thần kinh lan tỏa (ví dụ hội chứng chùm đuôi ngựa)
- Biến dạng về mặt cấu trúc của vùng cột sống
- Đau hằng định
III. Đau cột sống thắt lưng không đặc hiệu cấp tính LUMBAGOS
Phần lớn những cơn đau lưng cấp sẽ tự cải thiện một cách tự nhiên trong một vài ngày đến hai tuần.
Mục tiêu điều trị trong đau lưng cấp: trấn an bệnh nhân, giảm đau hiệu quả, khuyến khích bệnh nhân vận động và hoạt động phụ thuộc vào mức độ đau, nhất là phải tránh cơ đau cấp chuyển sang tình trạng đau mãn tính và nghỉ việc kéo dài.
- Cung cấp thông tin và trấn an bệnh nhân, nghỉ ngơi tương đối
- Điều trị chủ yếu trong giai đoạn này là điều trị dùng thuốc phù hợp với cường độ đau. Không có vai trò của liệu pháp corticoide trong cơn đau này dù bằng đường uống hay đường tiêm.
- Thuốc dãn cơ có thể được cân nhắc sử dụng trong thời gian nhắn nếu không hiệu quả với thuốc giảm đau
- VLTL và PHCN không có hiệu quả thực tế trong giai đoạn 4 tuần đầu của một cơn đau cấp
- Sau 4 tuần điều trị thuốc mà mức độ cải thiện cơn đau không nhiều, cần rà soát lại các nguyên nhân đặc hiệu, sau khi loại trừ các nguyên nhân đặc hiệu có thể tiến hành chương trình VLTL và PHCN
- Di động cột sống có thể được sử dụng tuy nhiên chống chỉ định tuyệt đối nếu như có những dấu hiệu chèn ép thần kinh (hình ảnh học cần thiết trong những trường hợp này)
- Khuyên bệnh nhân tránh xa lỗi sống tĩnh tại, tiếp tục duy trì những công việc và hoạt động sống hằng ngày cũng như các hoạt động thể thao trong mức độ đau cho phép.
- Đai lưng chức năng có thể được sử dụng đặc biệt để bệnh nhân an tâm trong các hoạt động sống hằng ngày và khi làm việc, tập luyện thể thao
Lưu ý: Đai lưng chức năng và áo nẹp cột sống thắt lưng không dẫn đến sự teo cơ thân trục vùng lưng (theo Fayolle – Minon 2008). Thật vậy, ở tư thế đứng hay ngồi, những cơ dựng sống ở vùng thắt lưng luôn được đặt dưới tác dụng hằng định của trọng lực, và do đó luôn được kích thích liên tục cho dù ở trong nẹp. Tuy nhiên mang đai lưng có thể dẫn đến rối loạn về cảm thụ bản thể vùng lưng, dù vậy vấn đề này có thể dễ dàng tái hồi phục hồi chức năng với các bài tập đặc hiệu cho cảm thụ bản thể. Cần nhớ rằng nguyên lý này không thể áp dụng cho cột sống cổ.
IV. Đau cột sống thắt lưng không đặc hiệu mãn tính
Có một tỉ lệ không nhỏ khoảng 10% đau lưng cấp tiến triển đến đau lưng mãn tính (Nguyen, 2009), tuy nhiên tỉ lệ này mang lại một sự tốn kém không hề nhỏ trong điều trị.
V. Chương trình PHCN
1. Chọn bệnh:
Có 3 nhóm bệnh nhân:
- Sau giai đoạn đau cột sống thắt lưng cấp 4-8 tuần
- Đau cột sống thắt lưng mạn tính
- Đau cột sống thắt lưng tái phát
(Trong mọi trường hợp đều phải loại trừ một đau cột sống thắt lưng đặc hiệu)
2. Mục tiêu của chương trình PHCN:
Là công cụ đắc lực, hỗ trợ điều trị nội khoa trong việc:
- Giúp bệnh nhân có cái nhìn đúng đắn về vấn đề bệnh lý của mình
- Kiểm soát và hiểu rõ về cơn đau
- Cải thiện về mặt chức năng, loại bỏ những niềm tin sai lầm
- Tạo thuận lợi cho việc quay trở lại các hoạt động sống bình thường kể cả tập luyện thể thao
3. Lượng giá tổng quát trước khi đưa bệnh nhân vào chương trình tập:
a) Bệnh án phục hồi chức năng
Thực hiện bởi bác sĩ một bệnh án PHCN toàn diện (Bệnh án mẫu)
b) Bilan lượng giá của KTV (thực hiện trước và sau 12 buổi tập tương đương 4 tuần)
Đánh giá về:
- Xác định tính co rút của các nhóm cơ tứ đầu và cơ thắt lưng – chậu và ụ ngồi – cẳng chân
- Đo biên độ cột sống vùng thắt lưng (xoay, nghiêng bên, gập, duỗi). Xác định chỉ số Schober – Mac Rae để đánh gía tính di động của CS thắt lưng hoặc đo khoảng cách ngón tay mặt đất
- Đánh giá sức cơ của hệ thống cơ lõi, cơ bụng, cơ cạnh sống và cơ tứ đầu đùi với hệ thống Proxomed
- Đánh giá sức bền với hệ thống Kardiomed
- Đánh giá về những niềm tin sai lầm của bệnh nhân về tình trạng của mình để phục vụ cho chương trình giáo dục về hiểu biết của bệnh nhân đối với bệnh đau lưng (Education therapeutique: Guide du Dos): thang điểm FABQ và BBQ
- Đánh giá chất lượng cuộc sống
4. Sẵn sàng, bắt đầu chương trình PHCN:
a) Giáo dục bệnh nhân (thực hiện theo nhóm lớp)
- Hiểu biết về bệnh lý, cung cấp thông tin nền tảng cơ bản (Guide du DOS)
- Ergotherapie: giải thích về tầm quan trọng của tư thế đúng sai, vấn đề ergonomic trong công việc cũng như các hoạt động sống hàng ngày, từ đó giúp bệnh nhân tự tin và chủ động hơn tránh tình trạng lối sống tĩnh tại sợ sệt (video)
b) Hỗ trợ điều trị giảm đau bằng phương pháp vật lý:
- Nhiệt trị liệu
- Điện trị liệu: dòng TENS tần số cao hoặc thấp (các loại dòng khác hiệu quả chưa đc đánh giá)
- Nghỉ ngơi tương đối
- Balneotherapie: có hiệu quả tốt và rõ rệt trong điều trị đau (giá trị ngắn hạn), thực hiện theo nhóm, hồ bơi nước ấm
c) Vận động trị liệu (với chuyên viên VLTL và hệ thống máy PHCN)
- Tiếp tục củng cố cho bệnh nhân về một lối sống chủ động
- Kéo dãn hệ thống cơ tứ đầu đùi, cơ ụ ngồi cẳng chân và cơ thắt lưng chậu) với KTV hoặc máy kéo dãn
- Manipulation với bàn chuyên dụng (chuyên viên Chiropractic) nếu bệnh nhân có điểm đau đặc hiệu
- Thực hiện tập mạnh tăng tiến dần nhóm cơ hỗ trợ cho vùng cột sống thắng lưng với hệ thống máy Tergumed (đánh giá sức cơ trước và sau 12 buổi tập, lưu chỉ số cho chương trình tập lần sau)
- Đánh giá khả năng giữ thăng bằng và cảm thụ bản thể vùng chi dưới với MFT – S3 và thực hiện các bài tập về tính thăng bằng phù hợp, đánh giá lại sau 12 buổi tập
- Tập luyện về cảm thụ bản thể cho chi dưới và vùng lưng bụng (tập với dụng cụ có KTV hướng dẫn và bài tập theo nhóm)
- Các bài tập theo nhóm về auto-reeducation (video và sổ tay hướng dẫn)
- Tập luyện hiếu khí tăng sức bền (chạy bộ, đạp xe đạp nếu cần thiết)
d) TẬP NHÓM (auto reeducation)
Gồm hai nhóm bài tập:
Nhóm một gồm các bài tập kéo dãn và tập mạnh cho cơ ổn định vùng cột sống thắt lưng (video/sổ tay)
Nhóm hai gồm các bài tập thăng bằng và cảm thụ bản thể (video/ sổ tay)
e) Tần số tập luyện:
BA buổi tập một tuần, kéo dài trung bình 12 buổi (thay đổi từ 4 đến 6 tuần theo HAS)
Một buổi tập kéo dài trung bình 60 phút
Buổi 1(theo nhóm): ergotherapie và guide du Dos, KTV lượng giá về tầm vận động, sức cơ, sức bền và tính thăng bằng
Buổi 2: giảm đau bằng yếu tố vật lý hoặc kéo dãn hoặc massage nông và sâu, hướng dẫn bài tập theo nhóm đồng thời là auto reeducation (15 phút) ( BN thực hiện trong khả năng chịu đau của mình)
Buổi 3: Bắt đầu đưa chương trình tập mạnh cơ tăng tiến dần (tùy thuộc mức độ đau của bệnh nhân)
Ba tuần giữa: kết hợp các hình thức điều trị giảm đau 15’ bằng yếu tố vật lý hay massage sâu, tập mạnh cơ (làm ấm, tập mạnh có chọn lọc với tergumed, tăng sức bền với kardiomed, cool down thư giãn cơ sau tập), chú trọng đến tập mạnh các cơ dựng sống (60 phút). Xen kẽ các buổi tập mạnh với tập về thăng bằng và cảm thụ bản thể theo nhóm
Tuần cuối cùng: Giảm dần cường độ tập tuyện, tiếp tục rèn luyện về sức bền, tập trung thư giãn, giãn cơ, tái lượng giá vào ngày thứ 2 giữa tuần, cho lời khuyên về các hoạt động thể thao nếu có.
Tập nhóm: 4-5 bệnh nhân
Thời gian một buổi tập kéo dài trong 60 phút